İşten Ayrılınca Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Ne Olur?

Bireysel tamamlayıcı sağlık sigortası poliçeniz işten ayrıldığınız gün işlemez hâle gelmez. Belirleyici olan poliçenin değil, SGK’daki sağlık hakkınızın ne zaman sona erdiğidir. O hak sürdüğü müddetçe poliçe de, şartları çerçevesinde, kullanılabilir; sona erdiği gün poliçe kâğıt üzerinde yürürlükte olsa bile hastanede kullanılamaz. İş yerinizin grup poliçesiyle sigortalıysanız durum farklıdır; onu aşağıda ayrıca ele aldık. Bu yazıda o günün ne zaman geldiğini ve nasıl ertelenebileceğini anlattık.

Tamamlayıcı sağlık sigortası isteğe bağlı bir üründür. Nasıl çalıştığının genel anlatımı tamamlayıcı sağlık sigortası sayfamızda; burada yalnızca iş değişikliği ve işten ayrılma anını ele alıyoruz.

Önce mekanizma: poliçe neden SGK’ya bağlı?

Anlaşmalı bir özel hastaneye gittiğinizde işlem iki adımda onaylanır. Hastane önce SGK’dan provizyon alır, yani SGK’nın bu tedaviyi karşılayacağını teyit eder. Ardından sigorta şirketinden onay alınır ve SGK’nın karşıladığı tutarın üzerinde kalan fark ücreti, poliçenizin kapsamı ve teminat limitleri çerçevesinde poliçeden karşılanır.

Birinci adım gerçekleşmezse ikincisine geçilmez. Çalıştığımız şirketlerden Anadolu Sigorta’nın tamamlayıcı sağlık özel şartlarında bu açıkça yazar: “SGK’dan provizyon alınmamış sağlık harcamalarına ait giderler bu poliçe kapsamı dışındadır.”

Dolayısıyla doğru soru “poliçem devam ediyor mu?” değil, “SGK’dan provizyon alabiliyor muyum?” sorusudur.

İşten ayrıldığınız gün SGK hakkınız biter mi?

Hemen bitmez. 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun 67. maddesi, zorunlu sigortalılığı sona eren çalışana bir geçiş süresi tanır:

Bu süre içinde hastane SGK provizyonu alabilir; tamamlayıcı sağlık poliçeniz yürürlükteyse poliçe şartları çerçevesinde kullanılabilir. Uzun süredir aynı işte çalışan biri için bu, işten ayrıldıktan sonra yaklaşık üç aylık bir süre demektir.

Süre dolduğunda poliçeniz hangi durumda işlemeye devam eder?

Geçiş süresi bittiğinde, SGK’da hangi statüye geçtiğiniz belirleyici olur. Kanunun 60. maddesi kimlerin genel sağlık sigortalısı sayıldığını sayar; poliçeniz açısından sonuç şöyle özetlenebilir:

Prim borcu şartı en çok gözden kaçan noktadır. İşten ayrıldıktan sonra kendi ödediğiniz isteğe bağlı sigorta priminde herhangi bir borç, genel sağlık sigortası priminde ise 60 günü aşan borç oluşursa SGK provizyonu alınamaz. O durumda tamamlayıcı sağlık poliçeniz de fiilen işlemez, primini ödemeye devam ediyor olsanız bile.

Bu prim borcu şartları, kanunun 67. maddesinde sayılan acil haller, trafik kazası, iş kazası ve meslek hastalığı gibi durumlarda aranmaz.

SGK’dan sağlık hakkınızın olup olmadığını e-Devlet’teki SPAS Müstehaklık Sorgulama hizmetinden öğrenebilirsiniz. Orada “müstehak değil” görünüyorsanız, tamamlayıcı poliçeniz de hastanede kullanılamaz.

İş yerinizin poliçesiyle mi sigortalıydınız?

Tamamlayıcı sağlık poliçeniz işvereninizin grup sağlık poliçesi kapsamındaysa, işten ayrılmak SGK’dan ayrı olarak çoğu durumda poliçeden de çıkmak demektir; bunu grup poliçesinin şartlarından veya işvereninizden teyit edin. Sağlık güvencenizi sürdürmek isterseniz bireysel bir poliçeye geçmeniz gerekir.

Geçiş her şirkette aynı şartlarla yapılmaz. Örneğin Anadolu Sigorta’nın özel şartlarında, şirketin kendi kurumsal poliçesinden işten ayrılma nedeniyle bireysel tamamlayıcı sağlık poliçesine başvuranlar için, kişinin yenileme garantisine hak kazanıp kazanmadığı da dikkate alınarak tıbbi risk değerlendirmesi yapıldığı yazar. Mevcut bir rahatsızlığınız varsa bireysel poliçede kapsam dışı bırakılabilir veya ek prim uygulanabilir. Bu yüzden başvuruyu ayrılmadan önce yapmak, ayrıldıktan sonra yapmaktan daha az sürpriz içerir.

Poliçeyi iptal ettirmeli miyim?

Bu, SGK durumunuzun ne kadar süre belirsiz kalacağına bağlıdır. İki tarafı da bilerek karar vermek gerekir:

• İptal ettirirseniz kullanılmayan döneme ait prim, poliçe şartlarına göre iade edilir.
• Ama araya boşluk girdikten sonra yeniden poliçe yaptırırsanız poliçe sıfırdan tanzim edilir, bekleme süreleri yeniden işlemeye başlar ve aradaki dönemde ortaya çıkan rahatsızlıklar “mevcut hastalık” sayılabilir.

Kısa bir ara verip yeni işe başlayacaksanız poliçeyi korumak çoğu zaman daha az hak kaybettirir. Uzun süre SGK’sız kalacaksanız tamamlayıcı sağlık sizin için işlemeyecektir; bu durumda SGK’dan bağımsız çalışan özel sağlık sigortası doğru üründür.

İşten ayrılmadan önce kontrol listesi

1. Son bir yıldaki zorunlu sigortalılık gününüzü öğrenin. 90 gün veya daha fazlaysa ayrılıştan sonra 90 günlük süreniz vardır.
2. Süre dolduğunda hangi statüye geçeceğinizi belirleyin: yeni iş, işsizlik ödeneği, isteğe bağlı sigorta, eşinizin üzerinden bakmakla yükümlü olunan kişi olmak ya da genel sağlık sigortası primini kendiniz ödemek.
3. Poliçenizin kimin adına olduğuna bakın. İş yerinin grup poliçesiyse bireysel poliçeye geçişi ayrılmadan konuşun.
4. Yenileme tarihinizi not edin. Ayrılış yenileme dönemine denk geliyorsa, yenileme kararını SGK durumunuza göre verin.

Sık sorulan sorular

İşten çıkınca tamamlayıcı sağlık sigortası hemen geçersiz olur mu?

Bireysel poliçede hayır. 5510 sayılı Kanun’un 67. maddesine göre zorunlu sigortalılığı sona eren kişi 10 gün, son bir yılda 90 gün zorunlu sigortalılığı varsa 90 gün süreyle SGK’dan sağlık hizmeti almaya devam eder. Bu sürede hastane SGK provizyonu alabildiği için, yürürlükteki tamamlayıcı sağlık poliçesi de poliçe şartları çerçevesinde kullanılabilir. İş yerinin grup poliçesiyle sigortalıysanız, işten ayrılışla poliçeden de çıkmış olabilirsiniz.

İşsizlik maaşı alırken tamamlayıcı sağlık sigortası geçerli mi?

İşsizlik ödeneği alan kişi, 5510 sayılı Kanun’un 60. maddesine göre ödenek süresince genel sağlık sigortalısı sayılır. SGK provizyonu alınabildiği sürece tamamlayıcı sağlık poliçesi poliçe şartları çerçevesinde kullanılabilir.

SGK primi borcum varsa tamamlayıcı sağlık sigortası çalışır mı?

Genel sağlık sigortası primini kendisi ödeyen kişinin 60 günden fazla, isteğe bağlı sigortalının ise herhangi bir prim borcu varsa, acil haller gibi kanunda sayılan istisnalar dışında SGK’dan sağlık hizmeti alınamaz. Hastane SGK provizyonu alamadığında tamamlayıcı sağlık poliçesi de o harcama için işlemez.

SGK’dan sağlık hakkım olup olmadığını nasıl öğrenirim?

e-Devlet’teki SPAS Müstehaklık Sorgulama hizmetinden öğrenebilirsiniz. Orada müstehak görünmüyorsanız, tamamlayıcı sağlık poliçeniz de hastanede kullanılamaz.

İş değişikliği öncesinde poliçenizi birlikte gözden geçirelim — 0533 522 96 25. Yetkili acentesi olduğumuz sigorta şirketlerinin tamamlayıcı ve özel sağlık tekliflerini yan yana koyuyoruz.